Анатомическое строение зуба и пародонта

Анатомо-гистологическое строение и функции периодонта у различные возрастные периоды. Этиология и патогенез периодонтита. Классификация. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика периодонтита у детей.

 

          Как известно, у человека зубы соединены с костями челюсти с помощью своеобразного синдесмоза - периодонта, являет собой своеобразное соединительнотканное образование, заполняет пространство между корнем и внутренней стенкой альвеолы. Ширина этого пространства - периодонтальной щели - колебается от 0,15 до 0,4 мм, она тонкая в средней трети корня. Наблюдаются возрастные изменения ее ширины: примерно 0,21 мм - в 11-16 лет , 0,18 мм - в 32-52 года , 0,15 мм - в возрасте 51-67 лет, что свидетельствует о прогрессивном ее уменьшение с возрастом. Щель заполнена комплексом плотной и рыхлой соединительной ткани, которая обеспечивает закрепление зуба в лунке альвеолярного отростка верхней или нижней  челюсти.

     Ткани периодонта - составляющие тканей пародонта - имеют мезенхимальное происхождение. Ткани пародонта начинают развиваться в период внутриутробного периода, и в дальнейшем происходит постоянная структурная и функциональная перестройка. Развитие тканей пародонта происходит по мере прорезывания зубов. Одновременно с развитием корня зуба происходит формирование периодонта, альвеолярного отростка. Завершается их морфологическое образование через 6 мес . - 1 год после окончательного формирования корня зуба. В период сменного прикуса ткани, которые окружают временные зубы, изменяются в связи с ростом челюсти и прорезыванием постоянных зубов. После прорезывания зубов топографо-анатомические соотношения тканей пародонта носят более постоянный характер.

      Основным компонентом периодонта является упорядоченные пучки плотной фиброзной соединительной ткани, состоящей из тесно переплетенных между собой коллагеновых волокон. Они в большом количестве натянутые между альвеолярным отростком и цементом корня и имеют извилистое (S-образное) направление. В различных отделах периодонтальной щели пучки волокон имеют различное размещение. У краев зубной альвеолы ​​они натянуты почти в горизонтальном  направлении, образуя циркулярную связку зуба (ligamentum circulare dentis).

         Основные волокна этой связки разных размеров и ориентации, они занимают пространство соединительной ткани, прилегающее к десневому  эпителию и коронковому краю гребня альвеолярного отростка челюстей. Циркулярную связку зуба образуют различные пучки волокон: зубо- десневые (цементо-десневые), альвеоло-десневые, циркулярные, зубо-периостальные (цементо-периостальные) и транссептальные.
         Зубо-десневые волокна выходят из пришеечного цемента, косо проходят через собственную пластинку слизистой оболочки десен и заканчиваются ​​в их свободной части. Альвеоло-десневые пучки волокон прикреплены к гребню альвеолярной кости, в косом направлении проходят через собственную пластинку десен и также заканчиваются в свободной их части. Циркулярные волокна концентрически размещены в свободной части десен вокруг шейки зуба, напоминая "ремешки кошелька". Эти волокна менше по своему диаметру, чем другие волокна, с которыми они переплетаются. Зубо-периостальные пучки волокон выходят из пришеечного цемента, поперек пересекают периост альвеолярного гребня и укореняются в наружную поверхность кортикальной пластинки альвеолярного отростка. Транссептальные волокна наблюдаются исключительно в межзубных промежутках в коронковой части межальвеолярных перегородок. Циркулярная связка зуба обеспечивает защиту периодонта и прикрепление коронкового края соединительной тканы к зубу, повышает сопротивляемость свободного края десны.

         Транссептальние волокна, кроме того, поддерживают межзубные десневые сосочки. Основные волокна периодонта, начинаясь от цемента корня, в разных направлениях пересекают периодонтальную щель и в виде волокон Шарпея укореняются в альвеолярной кости. В норме коллаген почти не растягивается, поэтому эти волокна имеют извилистый ход, за счет которого обеспечивается амортизация зубов.

В зависимости от направления различают следующие группы пучков волокон периодонта: альвеолярного гребня, горизонтальные, косые, апикальные, межкорневые. Волокна группы альвеолярного гребня начинаются от пришеечного цемента ниже эмалево-цементного соединения, в апикальном направлении пересекают периодонтальное пространство и укореняются в гребень альвеолярного отростка. Горизонтальные волокна размещаются непосредственно апикальнее от волокон альвеолярной группы и идут горизонтально под прямым углом к ​​длинной оси зуба. Как считается, одной из функций горизонтальной группы волокон является предотвращение боковых (трансверзальных) перемещений зубов. Самыми многочисленными в периодонте являются косые волокна, вкореняющиеся ​​в альвеолярную кость ближе к коронке зуба. Зуб как бы подвешен в альвеоле на волокнах этой группы. Уникальная ориентация косых волокон препятствует действию апикально направленных сил жевательного давления. Апикальные волокна радиально расходятся от верхушки корня до дна альвеолы ​​и удерживают зуб от вывихивания, т.е. бокового отклонения. Межкорневые волокна наблюдаются только в многокорневых зубах, они отходят от цемента бифуркации корня и укореняются на вершине гребня межкорневой перегородки.

         Кроме основных, собранных в пучки коллагеновых волокон, в периодонте наблюдается небольшое количество достаточно беспорядочно ориентированных тонких незрелых коллагеновых волокон – ретикулярных. В очень незначительном количестве только в стенках кровеносных сосудов периодонта находятся эластичные волокна. Вариантом незрелых волокон являются окситалановые волокна, которые встречаются в несколько большем количестве и, собственно были впервые обнаружены в периодонте. Они проходят в косом направлении между стенками кровеносных сосудов и основными волокнами или идут как длинные волокна под прямым углом к косым волокнам. Их природа еще до конца не изучена, однако считают, что эти волокна обеспечивают прикрепление кровеносных сосудов и предотвращают их деформации при функционирования периодонта.
         Между организованными волокнами периодонта размещены основное вещество рыхлой соединительной ткани, клетки, кровеносные сосуды и нервы периодонта. Основное вещество периодонта содержит до 70 % воды, что, по мнению А. Я. Катца, позволяет периодонту равномерно распределять жевательное давление по стенкам альвеолы. Кроме того, в ней содержится ряд клеток, характерных для соединительной ткани. Распространенными клетками является фибробласт, имеющие все выраженные признаки этого типа клеток соединительной ткани, их функция обычно связана с образованием волокон периодонта, поэтому они, как правило, расположены вдоль основного направления пучков волокон. Фибробласты также продуцируют эластин, гликопротеины, гликозаминогликаны и другие компоненты основного вещества соединительной ткани. Эти клетки, возможно, являются самыми активными клетками, которые, особенно при воспалении, преобретают также функции фагоцитоза.

   Небольшими островками в периодонте прослеживаются эпителиальные клетки, являющиеся остатками эпителия корневого влагалища Гертвига. Они образуют скопления клеток,  которые напоминают тяжи, полоски, фолликулы, размещаются ближе к цементу. В некоторых случаях эпителиальные тяжи анастомозируют между собой, образуя достаточно густую сеть, которая пронизывает весь периодонт. Впервые эти эпителиальные образования описал в 1885 p . M. L. Malassez (Маляссе), поэтому их иногда называют островками Маляссе. Их клетки имеют чешуйчатую или колонноподобную форму, круглое или овальное ядро и большое количество хроматина. Считают, что эти эпителиальные клетки участвуют в образовании околокорневых гранулем и кист .

   Другим важным клеточным компонентом периодонта является малодифференцированные мезенхимные клетки. Они размещаются преимущественно вокруг кровеносных сосудов и в случае необходимости могут дифференцироваться в фибробласты, остеобласты и цементобласты. Эти преобразования происходят постоянно, поскольку во время функционирования зубов часть клеток погибает и заменяется новыми.    Вдоль поверхности альвеолярной кости в периодонте размещаются в незначительном количестве остеобласты, а вдоль поверхности цемента - цементобласты. Их количество увеличивается при резорбции или отложении новой альвеолярной кости и цемента, например, во время ортодонтического перемещения зубов. По всему периодонту прослеживаются ретикулоэндотелиальные клетки, особенно в периапикальных частях. Наблюдаются также и клетки крови, которые имммигруют в периодонт из кровеносных сосудов, - это эритроциты, полиморфолейкоциты, лимфоциты, реже встречаются плазматические клетки и тканевые базофилы, моноциты и макрофаги.   

   Несмотря на значительную плотность ткани периодонта, он достаточно хорошо снабжается кровью за счет развитой сосудистой сети. Кровоснабжение осуществляется зубными веточками, которые отходят от главных артерий. Они разветвляются и тесно анастомозируют, образуя густую сосудистую сеть периодонта.   Перед входом в апикальный отверстие зуба зубные артерии дают восходящие веточки, которые в виде корзинообразной сети охватывают апикальную треть периодонта. Проходя между веществом альвеолярного отростка, основные ветви межкорневых артерий разветвляются на сосуды меньшего калибра, которые идут латерально через кортикальную пластинку как проницаемые (перфоративные) артерии. Они обеспечивают кровоснабжение периодонта почти на всем его протяжении, начиная от верхушки и до бифуркации.    Межзубные артерии также проходят через альвеолярный отросток, разветвляясь на дентальные веточки, выходят из кости как перфоративные артерии и снабжают кровью среднюю треть периодонта. Эти же артерии, выходя на гребени альвеолярного отростка, сразу же разветвляются и обеспечивают кровоснабжение десен и пришеечной части периодонта. Независимо от своего происхождения, сосуды периодонта широко анастомозируют, образуя древовидные сплетения в периодонте. Венозные сосуды обычно сопровождают артериальные, проходя параллельно с ними. Они имеют несколько больший, чем артериальные, диаметр и получают кровь из капиллярной сети периодонта. Между артериальной и венозной системами размещаются своеобразные шунты - клубочки, состоящие из артериальных и венозных сосудов, покрытых капсулоподобной оболочкой. Их количество больше в апикальной и межкорневой участках.

   Лимфатические сосуды также повторяют путь кровеносных: они идут обычно в апикальном направлении, проходят кортикальную пластинку и впадают в большие внутрикостные сосуды. Лимфатические сосуды широко анастомозируют с лимфатическими сосудами десен, альвеолярной кости, пульпы.

Периодонт играет важную роль в регулировании жевательного давления, а также является своеобразным органом чувств из-за наличия в нем большого количества нервных волокон и чувствительных нервных окончаний. Нервные волокна проникают в периодонт у верхушки корня вместе с сосудисто-нервным пучком, идут к пульпе. В апикальной области они разветвляются по периодонту, анастомозируя с нервными волокнами, которые проникают в периодонт через боковые стенки альвеолы. На протяжении всего периодонта рассеяно большое количество разнообразных по своей структуре нервных окончаний: в виде кустиков, клубочков, веретен.

Функции периодонта.

 Важнейшей функцией периодонта является фиксация зубов в костях челюстей. Это обеспечивается хорошо выраженными пучками коллагеновых волокон периодонта. Их извилистый ход позволяет зубу выполнять микроэкскурсии в лунке и придает ему физиологической подвижности. Периодонт является надежным барьером, защищающим организм от проникновения различных вредоносных агентов (микроорганизмов, токсинов и др.). Важную роль в этом играет циркулярная связка зуба. Наличие большого количества жидкости в периодонте (до 60%), коллоидов межтканевых щелей и клеток, значительный объем сосудов и волокнистых структур позволяет периодонту выполнять амортизирующую функцию и выдерживать значительное жевательное давление. В данном случае периодонт работает как гидравлическая система, которая равномерно распределяет жевательное давление по всем стенкам периодонтальной щели.    Обильная и густая сеть кровеносных сосудов придают периодонту трофическую функцию по отношению к твердым тканям зуба. Насколько важна эта функция периодонта, свидетельствует тот факт, что даже депульпированные зубы могут длительное время успешно функционировать. Клетки периодонта, образуя вторичный цемент и кость, придают ему пластическую функцию, что особенно важно во время перемещений зубов.

       Сенсорная функция периодонта обусловлена ​​его богатой иннервацией, благодаря чему он является как бы органом чувств зуба. Это обеспечивает полноценную функцию жевания и ощущения качества пережеванной пищи. Благодаря сенсорной функции периодонт является начальным звеном ряда рефлексов, которые обеспечивают  сложный процесс пережевывания пищи.

 

Особенности развития периодонтита. Этиология.

    Детскому стоматологу часто приходится встречаться с тяжелыми осложнениями кариеса - острым и хроническим периодонтитом. И чем хуже организована санация, тем чаще диагностируются воспалительные заболевания периодонта. Периодонт располагается в пространстве, ограниченном с одной стороны кортикальной пластинкой лунки, а с другой - цементом корня.

         Детский стоматолог должен знать особенности периодонта формирующегося зуба, в котором периодонт тянется от шейки зуба к сформировавшейся части корня, где сливается с зоной роста и находится в контакте с пульпой корневого канала. По мере формирования корня уменьшаются размер ростковой зоны апикального отверстия и контакт с пульпой, но увеличивается длина периодонтальной щели. После окончания развития верхушки корня еще год продолжается формирование периодонта. По мере рассасывания корня молочного зуба длина периодонтальной щели уменьшается и вновь увеличивается контакт периодонта с пульпой и губчатой ​​веществом кости.

   Основной причиной периодонтита является инфекция, когда микробы, их токсины, биогенные амины, поступающие из воспаленной некротизированной пульпы, распространяются на периодонт. Периодонт у ребенка представлен более рыхлой соединительной тканью, содержит большое количество клеточных элементов и кровеносных сосудов, что делает его более реактивным при воздействии неблагоприятных факторов.    Второе место среди причин, вызывающих периодонтит в детском возрасте, занимает острая травма зуба (ушиб, вывих, перелом корня на том или ином уровне). В этом случае речь идет преимущественно о фронтальных зубах. Дети, когда начинают ходить, падают, ударяются лицом, в результате чего возникают различные виды неполных вывихов, в частности уколоченных, таких, которые нередко сопровождаются разрывом сосудисто-нервного пучка. В школьном возрасте чаще происходит травма постоянных несостоявшихся фронтальных зубов, когда дети за помощью не обращаются и постепенно без выраженных клинических проявлений погибает пульпа и развивается хронический периодонтит. Определенную роль в возникновении периодонтита может сыграть механическая травма во время обработки корневого канала острыми инструментами, иглами, дрильборами или выведенным за верхушку пломбировочным материалом. 

Определенную роль в развитии периодонтита у детей играют сильнодействующие химические и лекарственные вещества, попадающие при лечении пульпита. В отдельных случаях воспаление периодонта может развиваться гематогенным путем при острых инфекционных заболеваниях детей. Возможный путь распространения инфекции на периодонт из воспаленных тканей, расположенных по соседству. Часто периодонтит развивается как следствие пульпита, если методы сохранения пульпы (биологический метод, витальная ампутация) применяют без строгого определения показаний, с нарушением методики проведения, без учета степени компенсации кариеса и состояния здоровья.

   При периодонтите как у взрослых, так и у детей обнаруживают различные ассоциации микроорганизмов. В составе микрофлоры преобладают грамположительные кокки (в основном стрептококки и стафилококки), а также дрожжеподобные грибки, лактобактерии, актиномицеты и др.  Среди микроорганизмов чаще выделяются аэробные и анаэробные формы стрептококков, реже - стафилококки.

   Патогенез.
   Микроорганизмы проникают в периодонт чаще всего через корневой канал при пульпите. При проникновении инфекции возникает воспаление. Следует отметить, что периодонтит возможен также при других состояниях: травмах, длительном воздействии мышьяковистой пасты на зубную полость, при сепсисе. Периодонтальная щель заполнена межтканевой жидкостью и вместе со связочным аппаратом зуба играет роль амортизатора при жевательных нагрузках. Периодонт имеет много рецепторов, реагирующих на давление, которое увеличивается при периодонтите, поэтому воспаление дает выраженный болевой синдром. При воспалении происходит экссудация. Отек и экссудация отвечают за главный, но не единственный признак заболевания - боль. При наличии оттока этой жидкости через корневой канал зуба боль менее выражена и создаются условия для развития хронического периодонтита. В противном случае развивается острый периодонтит - сначала серозный, а затем и гнойный.

   В диагностике хронического воспалительного процесса в периодонте определяющее значение имеют данные рентгенологического исследования. При этом рентгенологическая картина периапикальных изменений у каждого корня многокорневого зуба может быть различной. Рентгенологически при остром периодонтите изменения не отмечаются. При хроническом фиброзном - сужение или чаще расширение периодонта. Хроническу гранулематозному соответствует картина четко очерченного разрежения костной ткани округлой формы. Иногда можно видеть деструкцию тканей зуба в области верхушки и гиперцементоз в боковых отделах корня. Хроническому гранулирующему соответствует очаг разрежения с изъеденными контурами, деструкцией цемента и дентина в области верхушки зуба. Обострение хронического периодонтита определяется формой воспаления предыдущего обострения, продолжительностью и остротой воспалительного процесса .

   Классификация периодонтита.

   По классификации Т.Ф.Виноградовой ( 1976) , периодонтит разделяют:
   по этиологии:

- инфекционный,

 - травматический,

- медикаментозный;

по локализации:

 - апикальный,

 - маргинальный;

по клиническому течению:

- острый,

 - хронический,

 - в стадии обострения;

по патоморфологических изменениях в тканях:

- серозный,

- гнойный,

- фиброзный,

- гранулематозный,

- гранулирующий.

    Особенности периодонтита молочных зубов.

    Чаще встречаются хронические формы периодонтита в стадии обострения во временных зубах, однако это не исключает вариабельности развития острых форм заболевания. Общая симптоматология острого апикального периодонтита у детей характеризуется активным течением воспалительного процесса в периодонте, быстрым переходом ограниченного процесса в диффузный. Стадия серозного воспаления обычно непродолжительная и переходит в гнойную. При незавершенном формировании корня процесс осложняется гибелью зоны роста и прекращением развития зуба.

 Динамика клиники острого периодонтита выражается в нарастании болевой реакции на перкуссию, увеличении интенсивности самопроизвольной боли постоянного, ноющего характера, увеличении отека и гиперемии в области причинного зуба с вовлечением окружающих тканей и регионарных лимфатических узлов. Острый серозный и гнойный периодонтит, будучи отдельными стадиями одного процесса, дифференцируются условно. При гнойной форме боль становится сильной и пульсирующей, уменьается от холодного, нарушается общее состояние, появляются головная боль и недомогание.

         Осложнения в виде периостита и остеомиелита бывают особенно часто при незавершенном формировании корня, сопровождаются резким ухудшением общего состояния ребенка с повышением температуры тела до 38-39 °С, увеличением СОЭ, лейкоцитозом и тяжелой локальной картиной (выраженный отек, перкуторная болевая реакция соседних с причинным зубов). Особенно тяжело протекает острый периодонтит у детей с понижением сопротивляемости организма и после перенесенных заболеваний.

   Прогноз при диагностике периодонтита временных зубов зависит и от типа резорбции корня: равномерная, неравномерная, преимущественно в области бифуркации корня. Так, если при равномерной резорбции корня признакою консервативного лечения является рассасывание 2/3 длины, то при бифуркационных - экстракция зуба показана независимо от состояния корня.
         Результат острого периодонтита зависит от выхода экссудата из периодонтального пространства:

- через корневой канал; по периодонтальной щели путем расплавления циркулярной связки;

- по костномозговым пространствам к поверхности челюстной кости  (поднадкостничной и поддесневой абсцесс, периостит, сепсис);

- переход острого периодонтита в хронический возможен при отсутствии лечения или при неправильной лечебной тактике.

    Хронический периодонтит может быть исходом острого воспаления периодонта или развиваться как первично-хронический процесс при гангрене пульпы, осложнять хронические пульпиты, хроническую травму зуба и неправильное лечение пульпитов. Фиброзный и гранулематозный периодонтит возможен только в сформированных зубах.  Учитывая важность объема очага гранулирования при хроническом воспалении периодонта для лечебной тактики, можно выделить две стадии этого процесса:

1 - расширение периодонтальной щели за счет истончения и очагового узурирования компактной пластинки грануляциями без выраженного деструктивного процесса в губчатой ​​кости;

2 - распространение очага за пределы периодонтального пространства, возникновение дефекта кости благодаря резорбции компактной и губчатого вещества вокруг верхушек корня, которое также может резорбироваться. Костная пластинка между очагом и фолликулом уменьшена, но сохранена. Эти стадии заболевания подлежат лечению в отличие от гранулирующего остита, при котором показана экстракция временного зуба. При электроодонтодиагностике зуб с отсутствующей пульпой реагируют на величины тока более 100 мкА. Ведущими диагностическими признаками хронического воспаления в периодонте молочного зуба, позволяющими определить не только его наличие, но и характер, степень распространения, а также состояние окружающих тканей, являются рентгенологические изменения.
    Виды и типы резорбции корней молочных зубов.

    Физиологическая и патологическая резорбция корней молочных зубов.
    Отличить    физиологическую и патологическую резорбцию друг от друга можно следующим образом: при наличии ростковой зоны периодонтальная щель имеет равномерную ширину в сложившейся части корня и здесь сливается с зоной роста. Кортикальная пластинка межальвеолярной перегородки является ее продолжением, ограничивающей зону роста. При гибели зоны роста исчезает кортикальная пластинка, очаг разрежения имеет разные размеры и нечеткие границы. Согласно данным гистологических исследований ( Т.Ф.Виноградова , 1967) , резорбция корней молочных зубов с интактным периодонтом осуществляется при участии остеокластов. Параллельно резорбции происходит процесс костеобразования. Источником вновь образованной кости являются клетки периодонта. Репаративные процессы происходят одновременно с резорбцией, что обеспечивает сохранение структуры кости вокруг резорбированных корней. Такой вид резорбции наблюдается при резорбции корней интактных молочных зубов, но возможен также при резорбции кариозных (леченных и нелеченных ) и депульпированных зубов при интактном периодонте.

   Физиологическая резорбция развивается неравномерно, однако захватывает всю поверхность корней. При этом внутренняя поверхность корней, расположенная ближе к зачатку постоянного зуба, резорбируется быстрее; этим можно объяснить физиологическую резорбцию по трем типам. На поздних стадиях физиологической резорбции в процессе принимает участие пульпа зуба, осуществляя резорбцию дентина со стороны полости зуба. Источником остеокластов при этом являются клетки пульпы. Вместе с физиологической резорбцией под влиянием ряда причин может развиваться патологическая резорбция корней, которая чаще всего возникает в результате хронического воспаления в периодонте молочных зубов.

   Патологическая резорбция корней молочных зубов осуществляется многоядерными гигантскими клетками инородных тел и клетками воспалительного инфильтрата. Процессы костеобразования при этом минимальны и отстают от резорбции. В связи с этим при патологической резорбции ведущим рентгенологическим признаком является деструкция и отсутствие костной ткани между корнями молочных зубов или вокруг них. Патологическая резорбция не подчиняется законам физиологической резорбции. Естественная ткань периодонта в этот период замещена грануляционной тканью воспалительного инфильтрата. Резорбция корня идет мелкими глубокими лакунами, которые заполнены клетками воспаления. В ткани воспалительного инфильтрата часто встречаются эпителиальные тяжи , которые захватывают большое пространство и могут прорастать всю толщу ткани и врастать в каналы корня. По мере прогрессирования патологического процесса корни молочных зубов и фолликулы постоянных разъединяются, тогда как при физиологической резорбции они сближаются.

   При патологической резорбции может наступить рассасывание еще ​​формирующегося корня молочных зубов, корня, отделенного от фолликула постоянного зуба, и корней стоящих соседних зубов. Процесс патологической резорбции может распространиться на фолликулы постоянных зубов, вызвать преждевременную резорбцию костной оболочки фолликула и прорезывания постоянного зуба. Эти явления И.О.Новик (1968) приводит как иллюстрацию ускоренной резорбции корней депульпированных молочных зубов.

   Клиника периодонтита временных зубов.

   Во временных зубах наиболее распространено хроническое течение периодонтита или его обострение. Хронический периодонтит инфекционного происхождения во временных зубах может развиться как первично-хронический процесс без предварительной стадии острого воспаления. Это связано с анатомо-морфологическими особенностями временных зубов, в том числе с отсутствием у детей стабильности структуры периодонта, а также с особенностями функционирования иммунной системы у детей младшего возраста. Хронический гранулирующий периодонтит наблюдается во временных зубах гораздо чаще по сравнению с другими формами хронического воспаления.

  Клиническа картина хронического гранулирующего периодонтита.
         В большинстве случаев течение патологического процесса характеризуется отсутствием болевой симптоматики. Ребенок жалуется преимущественно на наличие свища с возможным выделением гноя, а также кариозной полости и изменение цвета зуба. Зуб может иметь кариозную полость, заполненную преимущественно размягченным, несколько пигментированным дентином или быть пломбированным, измененным в цвете. Кариозная полость при хроническом гранулирующем периодонтите локализуется преимущественно в пределах околопульпарного дентина. Однако она может располагаться и в плащевом дентине. Полость зуба чаще закрыта.

Эти особенности клинического течения хронического периодонтита обусловлены быстрым течением кариеса и недостаточностью защитной функции пульпы временных зубов (особенно в период роста и рассасывания корней), что приводит к инфицированию периодонта. Распространению инфекции способствуют также различия анатомического строения твердых тканей временных зубов от постоянных: более тонкие слои эмали и дентина, меньшая степень их минерализации, широкие и короткие дентинные канальцы.
         Зондирование дна кариозной полости при хроническом гранулирующем периодонтите безболезненное. Реакция на термические раздражители отсутствует, реакция зуба на перкуссию безболезненная. Такая клиническая симптоматика существенно затрудняет дифференциальную диагностику хронического периодонтита и кариеса временных зубов. Отсутствие боли во время препарирования эмалево-дентинного соединения свидетельствует о гибели пульпы и развитии воспалительного процесса в периодонте. Зондирование дна кариозной полости или устьев корневых каналов при периодонтите временных зубов безболезненное. Иногда сопровождается незначительной болезненностью и кровоточивостью вследствие врастания грануляционной ткани из периодонта в корневые каналы и полость зуба, особенно в период роста или рассасывания корней.
         В большинстве случаев на слизистой оболочке десен в проекции верхушек корней или бифуркации пораженного зуба определяется свищ с выступающими грануляциями и выделением гноя. При отсутствии свища слизистая оболочка десны в области причинного зуба пастозная, имеет цианотичный оттенок . Симптом вазопареза Лукомского положительный, а именно: после нажатия штопфером на десну остается беловатое вдавления, которое постепенно приобретает ярко-красный оттенок.

          Гранулирующая форма хронического периодонтита временных зубов у детей чаще, чем у взрослых, сопровождается регионарным хроническим лимфаденитом, а иногда - хронической периостальной реакцией.

          Рентгенологически в области бифуркации моляров и апикальной части корней определяется деструкция кортикальной пластинки альвеолы ​​и очаг разрежения костной ткани с нечеткими очертаниями. Нередко наблюдается патологическая резорбция корней, а также разрушение (перфорация) дна полости зуба в зоне бифуркации. Вследствии распространения патологического процесса на зачаток постоянного зуба отмечается деструкция кортикальной пластинки фолликула.

   Дифференциальная диагностика хронического гранулирующего периодонтита временных зубов проводится со следующими заболеваниями:

1 . Хроническим средним кариесом, который характеризуется возникновением боли во время препарирования эмалево-дентинного соединения.

 2. Хроническим фиброзным и гангренозным пульпитом: зондирование сообщения между кариозной полостью и полостью зуба и устьев корневых каналов при пульпите сопровождается резкой болью.  

3. Пульпитом, который осложнился фокальным периодонтитом: при зондировании вскрытого рога пульпы возникают сильная боль и умеренная кровоточивость.

   Диагностическими признаками хронического гранулирующего периодонтита является наличие свища с выделением гноя и выступающими грануляциями на фоне отечной застойно-гиперемированной слизистой оболочки десны в проекции патологического процесса, деструктивных изменений в области бифуркации и верхушек корней пораженного зуба, определяющиеся на рентгенограмме, а также отсутствие боли во время препарирования эмалево-дентинного соединения.

Хронический гранулирующий периодонтит временного зуба может вызвать развитие осложнений, степень тяжести которых напрямую зависит от распространенности воспалительного процесса и срока инфицирования фолликула постоянного зуба.

1. Распространение патологического процесса на зачаток постоянного зуба на этапе закладки эмалевого органа; дифференцировки клеток и формирования фолликула до начала его минерализации может привести к гибели зачатка.

2. Инфицирование фолликула постоянного зуба на ранних стадиях его минерализации может вызвать развитие местной гипоплазии эмали (формирование зуба Турнера) вследствие нарушения функции амело- и одонтобластов. Коронка такого зуба недоразвита, сплюснутая, желтого цвета, иногда наблюдается аплазия эмали.

3. Распространение воспалительного процесса на зачаток постоянного зуба в более поздние сроки может завершиться гибелью зоны роста, в результате чего дальнейшее формирование постоянного зуба прекращается и происходит его секвестрация.

4. Длительное течение хронического периодонтита может привести к изменению положения фолликула постоянного зуба в челюсти, клинически проявляющееся поворотом постоянного зуба вокруг своей оси (тортоаномалии), оральным или вестибулярным его смещением.

5. Разрушение кости между корнями временных зубов и зачатками постоянных вследствие разрастания грануляционной ткани может вызвать преждевременное прорезывание постоянных зубов с низкой степенью минерализации эмали и высоким риском развития кариеса.

6. Преждевременное удаление временного зуба по поводу хронического гранулирующего периодонтита, особенно в период формирования корней и в начале их стабилизации, может привести к ретенции постоянного зуба.

7. Распространение воспаления на ткани, окружающие зачаток постоянного зуба, в некоторых случаях может привести к развитию фолликулярной кисты.

   Хронический фиброзный периодонтит во временных зубах почти не
диагностируется. Хронический гранулематозный периодонтит также определяется во временных зубах очень редко. Он чаще развивается в период стабилизации корней временного зуба. Обострение хронического периодонтита во временных зубах занимает второе место по частоте. Обострению воспалительного процесса способствует снижение иммунологической резистентности организма ребенка вследствие переохлаждения, перенесенных острых инфекционных заболеваний, а также болезней органов и систем, которые сопровождаются дефицитом системного иммунитета. Обострение хронического периодонтита временных зубов характеризуется выраженной клинической симптоматикой и быстрым течением: фаза серозного воспаления является кратковременной и в течение суток перерастает в гнойную. Особенности анатомического строения челюстей у детей (низкая степень минерализации кортикального слоя и костной ткани, тонкие трабекулы губчатого вещества и большие костно-мозговые пространства, широкие фолькмановськие и гаверсовы каналы) способствуют распространению экссудата под надкостницу, формированию абсцесса и флегмоны.

   Клиническая картина. Больные жалуются на постоянную ноющую боль, которая постепенно усиливается, особенно при надавливании на причинный зуб. Дети отказываются от еды. При развитии гнойного воспаления и острой периостальной реакции общее состояние пациентов быстро ухудшается в связи с повышением температуры тела и появлением признаков интоксикации. Отмечается бледность кожи, слабость, вялость, головная боль, плохой сон и аппетит.

 При объективном обследовании в причинном зубе обнаруживается кариозная полость различной глубины или пломба. Полость зуба может быть закрытой и открытой. При ее вскрытие может выделиться гнойный экссудат. Зуб подвижной за счет скопления экссудата в периодонте. Прикосновения к зубу болезненное, сравнительная перкуссия - резко болезненна. Реакция зуба на термические раздражители отсутствует. Слизистая оболочка десен в области пораженного зуба ярко гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. В случае развития периостальной реакции отмечается сглаженность переходной складки, которая проявляется также у соседних зубов. Иногда на фоне измененной слизистой оболочки может определяться свищ с выделением гноя.

   Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные при пальпации. На стороне причинного зуба часто наблюдается коллатеральный отек (пастозность) мягких тканей, лица, который иногда достигает значительных размеров.

Рентгенологически при обострении хронического периодонтита временных зубов диагностируются преимущественно признаки его гранулирующей формы.

   Обострение хронического периодонтита временных зубов следует дифференцировать с острым диффузным пульпитом, который осложнился перифокальным периодонтитом: раскрытие полости зуба сопровождается резкой болью и кровоточивостью, на рентгенограмме не определяется деструктивных изменений в периодонте; общее состояние больного почти не нарушено. Для обостренного течения хронического периодонтита временных зубов диагностическое значение имеют клинические (темный цвет зуба и наличие свища или рубца после него на фоне отечной, ярко гиперемированной, болезненной при пальпации слизистой оболочки) и рентгенологические признаки (деструкция кортикальной пластинки альвеолы ​​и кости в области бифуркации и верхушек корней временных зубов).
         Острый периодонтит во временных зубах диагностируется редко и имеет преимущественно токсическое, травматическое, реже инфекционное происхождение. Острый токсический nepиoдонтит временных зубов вызывается вследствие применения мышьяковистой пасты для девитализации пульпы или сильнодействующих антисептиков группы фенола (фенол, камфорофенол, трикрезол, ферезол, резорцин  и альдегидов (формалин) для обработки корневых каналов, особенно в периоды роста и рассасывания корней.

   Острый травматический периодонтит постоянных зубов может быть следствием нанесенного удара или падения ребенка, а также ошибок, допущенных врачом при эндодонтическом вмешательстве при лечении пульпита (инструментальная обработка и пломбирование корневого канала).
         Острый периодонтит инфекционного происхождения чаще развивается как перифокальный процесс в периодонте при остром диффузном пульпите временных зубов (серозном или гнойном).

   Клиника периодонтита постоянных зубов.

   Хронический периодонтит инфекционного происхождения в постоянных зубах у детей по частоте занимает первое место. Хроническое воспаление в периодонте может возникнуть как следствие острого, однако в постоянных зубах с незавершенным ростом корней чаще наблюдается первично- хроническое развитие процесса. Наиболее распространенной формой хронического периодонтита постоянных зубов у детей, особенно в период формирования корней, является гранулирующая. Хронический гранулирующий периодонтит постоянных зубов у детей протекает чаще бессимптомно. Дети обращаются к врачу-стоматологу с жалобами на темный цвет зуба, наличие свища с выделением гноя. Иногда больные отмечают неприятные ощущения в зубе, возникающие при разжевывании твердой пищи.
         При объективном обследовании в причинном зубе обнаруживают пломбу или кариозную полость, глубина которой может быть различной. Зондирование дна кариозной полости безболезненное. Реакция на термические раздражители отсутствует. Реакция зуба на перкуссию - безболезненная. Возможно изменение цвета зуба. Между кариозной полостью и полостью зуба часто определяется сообщение, зондирование которого безболезненное. При хроническом гранулирующем периодонтите постоянных зубов с несформированными корнями довольно часто наблюдается врастание грануляций в корневые каналы. В таких случаях глубокое зондирование слабо болезненное и сопровождается кровоточивостью.

   Ведущим клиническим признаком данной формы хронического периодонтита постоянных зубов у детей является свищ. Через его отверстие в преддверие ротовой полости выступают грануляции, кровоточащие при механическом раздражении. Наблюдается также выделение гноя. Слизистая оболочка десен в этой области несколько отечна, застойно гиперемирована. Иногда вместо свища оказывается рубец, который свидетельствует о ее временном закрытии . При отсутствии свища у причинного зуба наблюдается пастозность и цианотичность слизистой оболочки десен. Симптом вазопареза Лукомского положительный. У детей гранулирующая форма хронического периодонтита постоянных зубов сопровождается регионарным лимфаденитом. Развитие хронического гранулирующего периодонтита в постоянных зубах с незавершенным ростом корней может осложниться гибелью зоны роста и прекращением дальнейшего формирования корней.
         Рентгенологически хронический гранулирующий периодонтит характеризуется деструкцией кортикальной пластинки альвеолы ​​у верхушки корня , периодонтальной щели, а также очагом разрежения кости у верхушек корней, которое имеет нечеткие очертания. Разрежение костной ткани может наблюдаться и в области бифуркации постоянных моляров. Рентгенологическую картину хронического гранулирующего периодонтита постоянных зубов с незавершенным формированием корней нужно отличать от зоны роста в интактных зубах. Целостность кортикальной пластинки альвеолы​​, окружающей неповрежденную ростковую зону, является ее дифференциальным признаком.

   Хронический гранулирующий периодонтит постоянных зубов у детей необходимо дифференцировать с хроническим средним и глубоким кариесом, хроническим фиброзным и гангренозным пульпитом, а также пульпитом, который осложнился фокальным периодонтитом. Окончательный диагноз хронического гранулирующего периодонтита можно поставить на основании данных клинического обследования (свищ с выступающими грануляциями и выделением гноя на фоне отечной, застойно гиперемированной слизистой оболочки десен или рубец после него, изменение цвета зуба) и результатов рентгенологического исследования (деструкция кортикальной пластинки альвеолы​​, периодонтальной щели и кости у верхушек корней пораженных зубов).

    Хронический гранулематозный периодонтит возникает в постоянных зубах у детей преимущественно тогда, когда их корни и периодонт уже сформированы полностью. Развитие гранулемы на первых этапах можно расценивать как защитную реакцию организма в ответ на поступление инфекции из корневого канала в периодонтальную щель. Ограничение патологического процесса за счет образования плотной соединительнотканной капсулы возможно в случае морфофункциональной зрелости тканей периодонта. Однако защитную функцию гранулема выполняет лишь в течение определенного времени. Постепенно ее капсула прорастает сосудами, вследствие чего барьер между гранулемой и окружающими  тканями нарушается, то есть гранулема начинает играть роль очага хрониосепсиса.

    Хронический гранулематозный периодонтит постоянных зубов у детей характеризуется преимущественно бессимптомным течением. Только в некоторых случаях больные жалуются на неприятные ощущения во время надавливания на зуб, изменение его цвета. Зуб может быть интактным (в случае травматического происхождения периодонтита),  пломбированным или иметь кариозную полость, которая сообщается с полостью зуба. Зондирование дна кариозной полости, ее сообщения с полостью зуба и устьев корневых каналов безболезненно. Реакция зуба на перкуссию зуба безболезненна. Реакция на термические раздражители отсутствует. Пальпаторно на слизистой оболочке альвеолярного отростка в области патологического процесса может определяться выпячивание костной стенки.
         Диагноз хронического гранулематозного периодонтита определяется на основании рентгенологического исследования: в области верхушек корней пораженного зуба наблюдается деструкция кортикальной пластинки альвеолы ​​и периодонтальной щели и очаг разрежения костной ткани округлой или овальной формы с четкими очертаниями, диаметр которого не превышает 5 мм.

   Хронический гранулематозный периодонтит у детей следует отличать от зоны роста в интактных зубах с несформированными корнями. Рентгенологическими признаками ростковой зоны является целостность кортикальной пластинки альвеолы, которая ее окружает, а также равномерная ширина периодонтальной щели в сформировавшейся части корней.

         Дифференциальную диагностику хронического гранулематозного периодонтита необходимо проводить со следующими заболеваниями.

1.     Хронический глубокий карие , который характеризуется появлением боли во время препарирования эмалево-дентинного соединения, а также чувствительностью зуба к действию термических раздражителей.

2.     Хронический фиброзный и гангренозный пульпит, который осложнился фокальным периодонтитом, на основании возникновения резкой боли при зондировании сообщения между кариозной полостью и полостью зуба и устьев корневых каналов.

3.       Гранулирующий и фиброзный хронический периодонтит с помощью данных рентгенологического исследования. Разрежение костной ткани при гранулирующей форме периодонтита не имеет четких очертаний. Фиброзная форма его характеризуется деформацией периодонтальной щели и сохранением целости кортикальной пластинки альвеолы.

4.       Кистогранулема и ретикулярная киста: очаг деструкции кости на рентгенограмме имеет диаметр более 5 и 8 мм соответственно.

 

        Хронический фиброзный периодонтит постоянных зубов у детей диагностируется относительно редко по сравнению с другими формами хронического воспаления периодонта. Он характеризуется образованием в апикальной части корней грубоволокнистой соединительной ткани, замещающей собой периодонт. Фиброз периодонта может развиться в постоянных зубах со сформированными корнями вследствие перенесенного острого воспаления в анамнезе, преимущественно травматического происхождения. Иногда фиброз периодонта наблюдается в зубах, ранее леченные по поводу пульпита, др.   Фиброз периодонта имеет бессимптомное течение, жалобы на боль отсутствуют.

При объективном обследовании выявляется интактный зуб (в случае травматического происхождения), запломбированный, реже - кариозный. Перкуссия зуба безболезненна. Слизистая оболочка десен не изменена.     Диагностика фиброзных изменений в периодонте проводится с помощью рентгенологического исследования. На рентгенограмме выявляется деформация периодонтальной щели в виде неравномерного ее расширения и сужения. Рентгенологическая симптоматика фиброза периодонта очень подобна изменениям, обнаруживаемых на рентгенограмме зубов с незавершенным ростом корней, а именно - на этапе незакрытого апикального отверстия и формирующегося периодонта. Для определения окончательного диагноза необходимо учитывать возраст ребенка, а также длительность периода роста и формирования корней в разных зубах.

    Острый периодонтит постоянных зубов у детей чаще всего возникает вследствие удара или падения ребенка. Травма также может быть вызвана ошибками при лечении пульпита при эндодонтическом вмешательстве. К развитию острого токсического периодонтита, особенно в зубах с незавершенным формированием корней, приводит использование для девитализации пульпы паст, содержащих мышьяковистый ангидрид, а также применение для антисептической обработки и пломбирования корневых каналов средств, обладают цитотоксическими свойствами.

 Острый периодонтит постоянных зубов инфекционного происхождения у детей нередко сопровождает течение острого или гнойного пульпита, то есть перифокальные процессы.

 Клиническая картина острого серозного периодонтита.

Больные жалуются на продолжительную боль ноющего характера в причинной зубе, а также ощущение, что зуб как будто бы «вырос». Боль усиливается при надавливании на зуб, поэтому дети практически не жуют на пораженной стороне. Общее состояние пациентов существенно не нарушается.
    Объективно. При травматическом происхождении острого периодонтита зуб интактный или наблюдается травматический отломом его коронковой части на разном уровне. В случае острого токсического периодонтита имеются признаки препарирования кариозной полости, частичное или полное раскрытие полости зуба. При остром периодонтите инфекционного происхождения в зубе обнаруживается кариозная полость, которая не сообщается с полостью зуба. В случае гибели (некроза) пульпы и развития фокального процесса в периодонте зондирование дна кариозной полости безболезненное. Реакция на термические раздражители отсутствует. Вертикальная перкуссия зуба болезненна. Зуб может быть несколько подвижным за счет накопления экссудата в периодонте. Слизистая оболочка десен в области пораженного зуба не изменена или имеет незначительные признаки воспаления: пастозная, слабо гиперемирована, при пальпации немного болезненная . Региональные лимфатические узлы иногда могут быть увеличены в размерах, слабо болезненные при пальпации. Рентгенологические изменения в периодонте при его остром серозном воспалении не наблюдаются.
    Следует отметить, что при остром периодонтите постоянных зубов у детей процесс быстро приобретает диффузный характер, серозная фаза воспаления в течение суток меняется на гнойную. Клиническая картина острого гнойного периодонтита характеризуется постоянной интенсивной пульсирующей болью. Даже незначительное прикосновения к зубу (языком или зубом- антагонистом) провоцирует резкую боль, поэтому больные держат рот полуоткрытым . Возможно слюнотечение. В случае распространения гноя под надкостницу боль уменьшается. Общее состояние пациентов ухудшается вследствие повышения температуры тела и развитию интоксикации. Наблюдаются общая слабость, головная бол , нарушение сна и аппетита. Зуб может быть интактным, леченым раньше или иметь кариозную полость, не сообщающуюся с полостью зуба. Ведущим клиническим признаком является интенсивная боль при вертикальной и горизонтальной перкуссии. Диффузное распространение процесса приводит к возникновению боли во время перкуторного исследования расположенных рядом зубов. Причинный зуб становится резко подвижным. Слизистая оболочка десен в участке воспаления ярко гиперемирована, отечная, болезненная при пальпации. Вследствие распространения гнойного экссудата под надкостницу формируется абсцесс, который характеризуется сглаженностью переходной складки в области пораженного и соседних зубов. Отмечается асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены в размерах, плотные, болезненные при пальпации. Изменения на рентгенограмме при остром периодонтите преимущественно отсутствуют. В некоторых случаях вследствие диффузного распространения гноя четкость рисунка губчатого вещества кости в области причинного зуба может быть потеряна.

   Острое течение периодонтита следует дифференцировать со следующими заболеваниями.

1. Острый диффузный пульпит, который осложнился перифокальным периодонтитом. Объективно: зондирование кариозной полости болезненно по всему дну, раскрытие полости зуба сопровождается интенсивной болью и кровоточивостью, общее состояние больного практически не нарушено.

2. Обострение хронического периодонтита - на основании результатов рентгенологического исследования (наличием деструктивных изменений в периодонте). .
          3. Острый одонтогенный периостит. Объективно: переходная складка в области причинного и расположенных рядом зубов сглажена, отечная, гиперемирована, болезненна при пальпации.

4. Острый одонтогенный остеомиелит. Объективно: определяется подвижность причинного и соседних зубов, сглаженность переходной складки с обеих сторон альвеолярного отростка, выделение гноя из зубодесневых карманов.
         Обострение хронического периодонтита постоянных зубов у детей с незавершенным ростом корней диагностируется гораздо чаще , чем его острое течение. Клиническая картина обострения хронического воспалительного процесса очень похожа на острое течение периодонтита. В клинике дифференциально-диагностическими признаками обострения являются изменение цвета зуба, наличие свища или рубца после него, а также сообщения кариозной полости с полостью зуба, преимущественно в постоянных зубах со сформированными корнями. В анамнезе могут определяться предыдущие обострения патологического процесса.

   Рентгенологически обострения отличают следующие признаки: деструкция кортикальной пластинки альвеолы ​​, деформация периодонтальной щели и очаг разрежения костной ткани с нечеткими очертаниями у верхушек корней.
         Дифференциальная диагностика между обострением и острым течением периодонтита проводят с учетом отсутствия или наличия предыдущих обострений в анамнезе, свища или рубца после него, изменения цвета зуба, деструктивных изменений в периодонте.

   Краевой (маргинальный) периодонтит развивается вследствие механического повреждения десневого края, проникновения инфекции, химических веществ (кислоты, щелочи) или девитализирующей пасты. Иногда причиной краевого периодонтита является проникновение инородного тела, неквалифицированно наложена пломба. Хронический маргинальный периодонтит развивается вследствие длительного действия механического или химического раздражителя. Больной может жаловаться на незначительные болевые ощущения в области поражения. Клиническая картина характеризуется умеренным отеком и застойной гиперемией маргинальной части десен. Горизонтальная перкуссия несколько болезненна.
           Клиническая картина острого краевого периодонтита.

Жалобы на постоянную боль в области пораженного зуба. Десневые края отечны, гиперемированы, иногда покрыты язвами, при гнойном воспалительном процессе образуется болезненный инфильтрат, вплоть до развития поддесневого абсцесса, из зубодесневого кармана выделяется гной, наблюдается болезненность при горизонтальной перкуссии. На рентгенограмме деструктивных изменений в кости нет, однако можно обнаружить инородное тело или некачественное наложенную пломбу.

    В случае обострения хронического краевого периодонтита клиническая картина подобна описанной выше. На рентгенограмме наблюдается расширение периодонтальной щели в верхней трети периодонта и резорбция кортикальной пластинки межальвеолярной перегородки.

Глубокие знания терминов формирования временных и постоянных зубов, клинико-анатомических особенностей строения зубов, клинических особенностей течении периодонтита с учетом реактивности организма помогут адекватно выбрать метод лечения периодонтита.

 

 

 


Источник: http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/stomat_ter_dit/lectures_stud/ru/stomat/ptn/%D0%94%D0%B5%D1%82%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B5%D0%B2%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F/4%20%D0%BA%D1%83%D1%80%D1%81/04.%20%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%BE-%D0%B3%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B5%20%D1%81%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%BE%D0%B4%D0%BE%D0%BD%D1%82%D0%B0.htm



Закрыть ... [X]


Анатомо-физиологические особенности периодонта у детей Морщины после ринопластики

Анатомическое строение зуба и пародонта Строение зуба и строение зубов человека Ваш стоматолог
Анатомическое строение зуба и пародонта Пародонт. Строение и функции пародонта - МедУнивер
Анатомическое строение зуба и пародонта Анатомическое строение зуба человека - Startsmile
Анатомическое строение зуба и пародонта Что такое пародонт, его строение и функции
Анатомическое строение зуба и пародонта Строение пародонта, функции пародонта
Анатомическое строение зуба и пародонта 4. Пособие по уходу за ребенком до полутора лет /
Sos! Обезвоженная кожа лица! Что делать? корилип Все салоны красоты Петербурга : Салон красоты СПБ До какого возраста К чему снится свадьба без жениха - Сонник Энигма Как красиво сделать брови в домашних условиях: руководство к действию Ламинария для лица в составе масок: чудесное омолаживающее действие Моя быстрая реабилитация после блефаропластики - Блог Программа Здоровье